NSAID’s, ook wel bekend als prostaglandinesynthestaseremmers, hebben naast een pijnstillende werking, zij het in verschillende mate, eveneens een koortswerend en ontstekingsremmend effect. Cyclo-oxygenase (COX) is het centrale enzym in de prostaglandinesynthese. COX zet arachidonzuur om in prostaglandine H2, dat vervolgens door andere enzymen in prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen wordt omgezet. Door remming van de aanmaak van prostaglandines wordt de keten van pathofysiologische processen rondom ontstekingsreacties doorbroken en treedt, afhankelijk van het soort NSAID, een analgetisch, antipyretisch en antiflogistich effect op. De prostaglandinesynthetaseremmers kunnen worden onderverdeeld in de salicylaten (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium en diflunisal, zie monografie salicylaten), azijnzuurderivaten (aceclofenac, alclofenac, diclofenac, indometacine en sulindac), oxicamderivaten (meloxicam, piroxicam, tenoxicam), propionzuurderivaten (dexibuprofen, dexketoprofen, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, ketoprofen, naproxen en tiaprofeenzuur), pyrazolinonderivaten (metamizol, fenylbutazon, fenazon en propyfenazon) plus een restgroep waartoe celecoxib, etoricoxib, nabumeton, parecoxib, rofecoxib, tolfenaminezuur en valdecoxib behoren [1].

In deze monografie worden de meest voorkomende NSAID’s besproken, te weten: diclofenac, fenoprofen, ketoprofen, ibuprofen, naproxen, meloxicam, piroxicam, nabumeton en tiaprofeenzuur.
De COX-remmers worden niet afzonderlijk behandeld in deze monografie. Etoricoxib en rofecoxib zijn medio 2005 van de markt gehaald zijn. Parexocib is alleen intraveneus beschikbaar en over de toxiciteit van celecoxib en valdecoxib zijn nauwelijks tot geen gegevens in de literatuur beschikbaar.

Er zijn geen vastgestelde letale doses[3]. Als algemene regel kan gesteld worden dat inname van >10 keer de therapeutische dosis bij volwassenen en >5 keer de therapeutische dosis bij kinderen toxisch is [4].

*De kinetiek geldt voor therapeutische doses. Bij inname van toxische doses kan de absorptie zijn vertraagd, evenals de eliminatie.

De toxiciteit berust op COX-1 en COX-2 remming en de daaraan gerelateerde prostaglandine synthese remming. De toxiciteit is in het algemeen beperkt maar wel dosis gerelateerd.

Milde intoxicaties
Misselijkheid, braken (bloed), diarrhee (bloed), pijn in de maagstreek en voorbijgaande nierfunctievermindering.

Matige intoxicaties
Tevens voorbijgaande veranderingen in leverfuncties, metabole acidose, opwinding, verwardheid, desoriëntatie, duizeligheid, hoofdpijn, oorsuizen, nystagmus.

Ernstige intoxicaties
Tevens convulsies (zelden), hypoprotrombinemie, hypo- of hypertensie, nierfalen, abnormale ademhaling variërend van hyperventilatie tot diepgaande ademhalingsdepressie, slaperigheid overgaand in coma [3, 5-10].

Bij chronische intoxicaties kunnen nierfunctiestoornissen optreden.

Salicylaat intoxicatie (zie monografie salicylzuur)

Het bepalen van een spiegel kan behulpzaam zijn om de behandelstrategie vast te stellen.
Benodigd voor het bepalen van NSAID’s:

Medium: serum, circa 5 ml
Methode: HPLC
Therapeutische/Toxische waarde:
Spiegels van NSAID’s correleren niet goed met het klinisch effect. Onderstaande waarden geven slechts een indicatie [3, 11,12]:

Klinisch beeld in combinatie met concentratie van creatinine en leverenzymen vormen een goed hulpmiddel om de ernst van de intoxicatie te beoordelen.
Controleer pH, elektrolieten, ureum, creatinine, leverenzymen, bloedgassen, glucose en bereken de aniongap in verband met de differentiaaldiagnose van een salicylaat-intoxicatie.
Let op: controleer de nier- en leverfunctie nogmaals na 3 dagen in verband met optreden van late schadelijke effecten.

Algemeen
Er zijn anekdotische gegevens dat toediening van protonpompremmers de maag beschermt (zie tabel 1) [3].

Absorptievermindering
Achterlaten van actieve kool in combinatie met een laxans.

Eliminatieversnelling
Geforceerde diurese is niet zinvol i.v.m. de hoge mate van eiwitbinding (>98%) en minimale uitscheiding in onveranderde vorm via de urine. Bij oligurie, nierfunctiestoornissen en ernstige electrolyt-afwijkingen kunnen hemodialyse en hemoperfusie zinvol zijn [13].

Symptoombestrijding
-Herstel van vocht en elektrolyten balans staat op de voorgrond.
-Glucose ter preventie van hypoglykemie.
-Bij convulsies kan diazepam toegediend worden (zie tabel 1).

tabel 1. doseerschema geneesmiddelen

Drs. N.G.M. Hunfeld, apotheker, Apotheek Haagse Ziekenhuizen
Dr. D.J. Touw, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog, Apotheek Haagse Ziekenhuizen

1. College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2005.
2. Winap. Informatorium Medicamentorum 2005.
3. Medical Toxicology. Dart EM et al. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
4. Vale JA, Meredith TJ. Acute Poisoning due to Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs. Med Toxicol 1986;1:12-31.
5. 1B-tekst diclofenac.
6. 1B-tekst ibuprofen.
7. 1B-tekst meloxicam.
8. 1B-tekst nabumeton.
9. 1B-tekst naproxen.
10. 1B-tekst piroxicam.
11. TIAFT reference blood level list of therapeutic and toxic substances, sept 2004. Geraadpleegd op www.tiaft.org, 30 juni 2005.
12. Brier ME, Sloan RS, Aronoff GR. Population pharmacokinetics of the active metabolite of nabumetone in renal dysfunction.
    Clin Pharmacol Ther. 1995;57(6):622-7.
13. Smolinske SC, Hall AH, Vandenberg SA, Spoerke DG, McBride PV. Toxic Effects of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Overdose. Drug Safety 1990;5(4):252-274.

-

-