Cocaïne is een indirect sympathicomimeticum. Het remt de presynaptische heropname van de catecholamines noradrenaline en dopamine in de synaptische spleet. ^1,2 Ondanks dat het op lijst 1 van de Opiumwet staat, wordt het in toenemende mate gebruikt. ³ De illegaliteit van verkoop en gebruik brengt onzuiverheid van het product en een onbetrouwbare anamnese met zich mee. Naast recreatieve gebruikers zijn er met name rond vliegvelden personen die grote hoeveelheden voor smokkeldoeleinden ingepakt in bolletjes innemen (‘body packers’, ‘bolletjesslikkers’). Ook komt het voor dat dealers verpakte cocaïne innemen om arrestatie te voorkomen (‘body stuffers’).⁴ Volgens recent onderzoek geeft 5,2% van Nederlanders van 18 jaar en ouders ooit cocaïne gebruikt en heeft ongeveer 1 op de 50 (1.8%) Nederlanders van 18 jaar en ouders het afgelopen jaar nog cocaïne gebruikt. Het hoogste percentage in het laatste-jaar-gebruik ligt in de leeftijdsgroep 20-24 jaar Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van cocaïnegebruik in de algemene bevolking (15-64 jaar) tussen 2014 en 2017 is gestegen en in Nederland boven het Europese gemiddelde ligt. ³ Cocaïne is een alkaloïde, wat afhankelijk van de bereidingswijze gerookt wordt of oraal, intraveneus of intranasaal gebruikt kan worden.¹

Cocaïne(-base): Wordt gerookt of geïnhaleerd met een waterpijp.¹
Cocaïnehydrochloride: Wateroplosbare vorm en wordt gesnoven, geïnjecteerd of sublinguaal ingenomen en wordt therapeutisch voor lokale anesthesie toegepast. Cocaïnehydrochloride wordt niet gerookt, aangezien het bij hoge temperaturen gepyroliseerd wordt.^1,5

Cocaïne is een geurloos wit kristallijn poeder. Het heeft een enigszins bittere smaak.^2,6

Tevens worden cocaïne preparaten regelmatig versneden met farmacologisch actieve versnijdingsmiddelen. Enkele veel voorkomende versnijdingmiddelen zijn levamisol, cafeïne, fenacetine of lidocaïne.⁷

Letale doses worden geschat rond de 0,5 tot 1,3 gram per dag via de orale route. 0,05 tot 5 gram per dag via de nasale route en 0,02 gram via de parenterale route.9 Toxiciteit zal tevens afhangen van de co-inname van alcohol (eerder toxisch), pre-existente
(cardiovasculaire) morbiditeit en de kwaliteit van het ingenomen product.

Tabel 1: Kinetiek van cocaïne.10

Vd: 2,7 l/kg.¹¹

Eiwitbinding: De eiwitbinding in plasma is ongeveer 90%, cocaïne bindt voornamelijk aan AGP (alfa-1 zure glycoproteïne).⁸

Eliminatie: Cocaïne en de door biotransformatie gevormde metabolieten worden via de nieren geëlimineerd (85-90%). De klaring van cocaïne bedraagt 32 ± 6 mL/min/kg. Een klein gedeelte van cocaïne wordt met de gal uitgescheiden.⁸

Halfwaardetijd: 0,5 – 1,5 uur.¹²

Renaal: Acute nierinsufficiëntie bij rhabdomyolyse.⁸

Maag/darm: Ileus (m.n. bij body packers), maag of darm perforaties, ischemie.⁸

Lokaal: Na intranasale toediening kan cocaïne erosies, epistaxis en hypesthesie veroorzaken.⁸

Overig: Hyperthermie, leverfunctiestoornissen, rhabdomyolyse en metabole acidose. Pseudo-coma door totale uitputting na hyperactivatie of langdurige convulsies.^8,14

Fasen van chronisch cocaïne gebruik 

Binge phase (fuiven) 6 uur tot 1 week; eindigt indien geen cocaïne wordt gebruikt
Crash phase: 8 uur tot 4 dagen: agitatie, anorexia, vermoeidheid, depressie, vervolgens slaap en honger.
Withdrawal phase: duurt 1 tot 10 weken: anhedonie, lage energie, craving, gevoel van leegte.

•      Toxicologisch:

• Intoxicatie met (methyl-)amfetamine of een amfetaminederivaat.
• Intoxicatie met efedrine (“ma huang”).
• Intoxicatie met cathinonen (“bath salts”) of derivaten.
• Intoxicatie met MDMA (“ecstasy”)
• Intoxicatie met TCA
• Intoxicatie met theofylline
• Intoxicatie met coffeïne

•      Thyreotoxicose

•      Feochromocytoom

•      Simulatie (zodat begeleiders kunnen shoppen op de spoedopvang)

Benodigd voor het bepalen van benzoylecgonine, metaboliet van cocaïne.¹⁵

Medium: urine

Methode: immuno-assay

Therapeutische waarde: n.v.t.

Toxische waarde: Afhankelijk van de test is de uitslag kwalitatief of semi- kwantitatief. Cut-off waarde voor een positieve uitslag is 300 ng/ml. N.B. Concentraties in urine zijn nauwelijks te relateren aan de gebruikte dosis, concentraties in plasma of toxische effecten.

Opmerkingen:
Piekconcentraties benzoylecgonine verschijnen in de urine over een periode van 3-24 uur na toediening van cocaïne. Na eenmalig gebruik van cocaïne blijft benzoylecgonine gedurende 2-3 dagen in de urine aantoonbaar. Na dwangmatig (chronisch) gebruik 7-16 dagen. Cocaïne kan in plasma kwantitatief worden gemeten met chromatografische technieken.¹⁵ Bij de beoordeling van cocaïne-plasmaspiegels moet o.a. rekening worden gehouden met eerder gebruik van cocaïne/tolerantie, individuele gevoeligheid (co-morbiditeit) en het gelijktijdig gebruik van andere drugs. Plasmaconcentraties boven 1 mg/L worden geassocieerd met toxiciteit.¹⁶

Cocaïne is instabiel in bloed bij kamertemperatuur; en 1 maand houdbaar met 2% natriumfluoride bij 4 oC bij pH 7,4 en > 150 dagen met NaF, 4oC en pH = 5.17

Temperatuur

• ECG
• QT tijd verlenging en schatten risico Torsade de Pointes
• Bloedgasanalyse
• CK (creatine kinase)
• Elektrolyten
• Nierfunctie
• Leverfunctie
• Troponine
• CT-abdomen (in het geval van verdenking ingestie)
• Bloedglucose
• Bij chronisch gebruik: bloedbeeld

1.Algemeen
Behandeling is vooral gericht op diagnostiek en preventie van myocardiale schade en ritmestoornissen.

Zo spoedig mogelijk toedienen van, bij voorkeur snelwerkende, benzodiazepines zoals midazolam en diazepam. Midazolam heeft de voorkeur vanwege de relatief korte halfwaardetijd waardoor het risico op oversedatie wordt geminimaliseerd. Als alternatief kunnen lorazepam of diazepam worden gebruikt, zie tabel 2. Benzodiazepines zorgen voor een afname van de cardiovasculaire effecten, rhabdomyolyse en hyperthermie.^14,19–21

In geval van ernstige hyperthermie (> 41°C) is direct fysisch koelen (met behulp van ijs) noodzakelijk.¹⁴

Gezien de indirect sympaticomimetische effecten van cocaïne dient agitatie voorkomen te worden omdat dit het beeld kan verergeren.²²

Bij ‘body packers’ kunnen ook maag/darmproblemen (m.n. ileus) op de voorgrond staan, hier is een specifiek beleid van toepassing, zie onderstaand.

Bij levensbedreigende intoxicaties die niet reageren op de aanbevolen therapieën, kan toediening van intraveneuze lipidenemulsie overwogen worden. Echter, er heerst geen consensus over het gebruik van Intralipid bij een cocaïne intoxicatie, waardoor het op dit moment enkel dient te worden gebruikt indien alle andere therapieën onvoldoende effect hebben.^8,14

2.   Absorptievermindering (enkel na ingestie van cocaïne)
Maagspoelen indien binnen 1 uur na inname. Achterlaten van actieve kool.⁸

3.   Eliminatieversnelling
Wordt niet toegepast.²³

Symptoombestrijding

• Algemeen: omdat cocaïne een indirect sympathicomimeticum is, dient sympathicusstimulatie voorkomen te worden. Dit kan door manipulatie van de omgeving (prikkelvrije omgeving) en medicamenteus (benzodiazepines).
  
  
• Agitatie, epileptische insulten: Midazolam 10 mg i.v., diazepam 5-10 mg i.v. eventueel herhalen. Indien geen i.v. toegang midazolam nasaal 2,5 mg in elk neusgat. Toepassing van haloperidol wordt afgeraden gezien de kans op het uitlokken epileptische insulten, hyperthermie en rhabdomyolyse.
  
  
• Hypoglycaemie: Kan eventueel gecorrigeerd worden met met i.v. glucose.
• Hyperthermie: Midazolam 10 mg i.v., diazepam 5-10 mg i.v., eventueel herhalen, toevoeging van dantroleen (oplaaddosis 1 mg/kg lichaamsgewicht, afhankelijk van het klinisch beeld herhalen, dagdosis van 10 mg/kg niet overschrijden) kan overwogen worden indien benzodiazepinen onvoldoende werken. Er bestaat echter geen consensus over de effectiviteit van dantroleen toegevoegd aan een benzodiazepine bij cocaïne intoxicatie.8,14  Indien geen reactie: anesthesie met spierverslapping en beademing.
  
  
• Pijn op de borst/Myocardiale ischemie: In het geval van cocaïne gerelateerde pijn op de borst kan worden gestart met i.v. benzodiazepines, zuurstof en acetylsalicylzuur (160 - 320 mg oplaaddosis, gecontra-indiceerd bij vermoeden van aortadissectie.10,20,24), en i.v. benzodiazepines. I.v. nitroglycerine, nitroprusside of fentolamine kunnen worden toegepast indien benzodiazepines onvoldoende werkzaam. In het geval van ‘high risk’ patiënten kan primaire angioplastie of trombolyse worden overwogen.20 Trombolyse in het geval van ernstige hypertensie wordt afgeraden. De rol van calciumantagonisten in de behandeling van cocaïne geïnduceerde pijn op de borst/ischemie is onduidelijk. Deze geneesmiddelen dienen daarom niet te worden toegepast als eerstelijnsbehandeling van ischemie. Calciumantagonisten kunnen overwogen worden indien patiënten niet reageren op behandeling met benzodiazepines of nitraten^20,21.
  Bètablokkers, waaronder ook gemengde alfa/bèta blokkers zoals labetolol, worden doorgaans afgeraden in verband met het theoretische risico op een ‘unopposed alfa- effect’ met vasoconstrictie van de coronaire vaten en toename van de hypertensie. Mocht conventionele behandeling echter niet baten en het gebruik van een bètablokker toch geïndiceerd is verdiend esmolol de voorkeur wegens een korte halfwaardetijd. Esmolol dient in dit geval gecombineerd te worden met een α-antagonist of een vaatverwijder zoals fentolamine, nitroprusside of nitroglycerine. Daarnaast dient de patiënt intensief geobserveerd te worden (EGG, vitale functies).^8,20,21

• Hypertensie: Bij persisterende ernstige hypertensie ondanks adequate sedatie met benzodiazepines kan worden gekozen voor toediening van een alfareceptorantagonist (fentolamine) of vasodilatoren (nitroglycerine, nitroprusside). Wegens tegenstrijdige uitkomsten van behandeling van cocaïne geïnduceerde cardiovasculaire klachten met calciumantagonisten en bètablokkers dient voorzichtigheid betracht te worden met deze middelen. Zie onder ‘Pijn op de borst/Myocardiale ischemie’.^8,20
  

• Ritmestoornissen, verbreed QRS-complex en QT tijd verlenging: Geef standaard therapie (behandel ischemie, corrigeer elektrolietstoornissen, hypoxemie of zuur-base stoornis). Als het QRS-complex aanzienlijk is verbreed en de patiënt niet reageert op benzodiazepines, kan natriumbicarbonaat overwogen worden, dit draagt tevens bij tot het antagoneren van een metabole acidose. Er dient gestreefd te worden naar een pH tussen de 7,50 en 7,55. Een pH hoger dan 7,55 kan ritmestoornissen induceren In geval van Torsade de Pointes: intraveneuze toediening van 1-2 g (4-8 mmol) magnesium, indien noodzakelijk herhalen.^8,25 Verder afhankelijk van de ritmestoornis met standaard therapie behandelen. Vermijd klasse IA en IC antiarrhythmica zoals kinidine, procaïnamide, en disopyramide, flecaïnide in verband met effecten op QRS en QT en mogelijk Torsade de pointes).⁸

• Rabdomyolyse/metabole acidose: Benzodiazepines verminderen de spierspanning en motorische onrust waardoor de metabole acidose door rhabdomyolyse kan worden verminderd.

• Body packers: Totale darmlavage, in asymptomatische body packers kan voorafgaand actieve kool worden toegediend (50-100 gram) ter voorkomen van absorptie uit pakketjes. De commercieel verkrijgbare polyethyleenglycol (PEG) oplossingen, met een gebalanceerde eletrolytensamenstelling, ter voorbereiding op coloscopie zijn hiervoor geschikt.14 Indien niet voor darmlavage gekozen wordt kan laxatie met natriumsulfaat overwogen worden. Het gebruik van darmprikkelende middelen of paraffine wordt afgeraden in verband met mogelijk oplossen van de verpakking. Indien er sprake is van intoxicatieverschijnselen, ileus, of als de bolletjes die gepasseerd zijn tekenen van bijna-ruptuur vertonen, dient chirurgisch ingegrepen te worden (spoedlaparotomie). Toediening van minerale oliën en endoscopie wordt afgeraden.8,14 Een geknapt pakketjes bolletje (8 – 10 gram zuivere cocaïne HCL) is meestal letaal.²⁶

• Longoedeem: Intuberen en beademen.

• Mengintoxicatie: In het geval van een intoxicatie met zowel heroïne cocaïne combinatie (“Speed-ball”).6 Dient voorzichtigheid betracht te worden met toediening van naloxon. Acute heroïne onttrekking kan gezien het indirect sympathicomimetische effect van cocaïne levensgevaarlijk zijn.

Auteurs

Dr. C. Kramers, internist-klinisch farmacoloog, UMC ‘St. Radboud’, Nijmegen.
Dr. R. Aarnoutse, ziekenhuisapotheker, UMC ‘St. Radboud’, Nijmegen

Herziening

M. van Eijk, apotheker/onderzoeker, klinisch farmacoloog i.o., Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Dr. E.J.F. Franssen, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, OLVG, Amsterdam.

1. Ciccarone D. Stimulant Abuse: Pharmacology, Cocaine, Methamphetamine, Treatment, Attempts at Pharmacotherapy. Prim Care - Clin Off Pract. 2011;38(1):41–58.
2. U.S. National Library of Medicine. Toxnet: HSDB Cocaine. 2018.
3. Trimbos Instituut. Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2018.
4. Hartoko TJ, Demey HE, De Schepper AMA, Beaucourt LE, Bossaert LL. The body packer syndrome - cocaine smuggling in the gastro-intestinal tract. Klin Wochenschr. 1988;66(22):1116–20.
5. KNMP. Informatorium Medicamentorum. 2019.
6. Ellenhorn M, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Londen: Williams &Wilkins.; 1997.
7. Trimbos Instituut. Jaarbericht 2019 Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS). 2019.
8. Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Monografie: Cocaïne [Internet]. [cited 2019 Aug 1]. Available from: https://www.vergiftigingen.info
9. International Programme on Chemical Safety. Poisons Information Monograph: Cocaine (PIM 139) [Internet]. 2017. Available from: http://www.inchem.org/pages/pims.html
10. Nelson, L. Odujebe O. Up To Date Cocaine: Acute intoxication. [Internet]. 2019 [cited 2019 Aug 5]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cocaine-acute- intoxication.
11. Jeffcoat AR, Perez-Reyes M, Hill JM, Sadler BM, Cook CE. Cocaine disposition in humans after intravenous injection, nasal insufflation (snorting), or smoking. Drug Metab Dispos. 1989;17(2):153–9.
12. Jatlow PI. Drug of abuse profile: cocaine. Clin Chem. 1987;33(11 Suppl).
13. Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular Complications of Cocaine Use. N Engl J Med. 2001;345:351–8.
14. Nederlandse Internisten Vereniging. Richtlijn Intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis [Internet]. 2017. Available from: https://internisten.nl/sites/internisten.nl/files/Richtlijn-intoxicaties-18122017- geautoriseerd.pdf
15. Carney S, Wolf CE, Tarnai-Moak L, Poklis A. Evaluation of Two Enzyme Immunoassays for the Detection of the Cocaine Metabolite Benzoylecgonine in 1,398 Urine Specimens. J Clin Lab Anal. 2012;26(3):130–5.
16. Leikin J, Paloucek F. Poisoning and Toxicology Handbook. 4th Editio. Lexi-Comp, Inc.; 2008.
17. Isenschmid DS, Levine BS, Caplan YH. A comprehensive study of the stability of cocaine and its metabolites. J Anal Toxicol. 1989;13(5):250–6.
18. Henebiens M, van Geloven A, Gouma D. Diagnostiek en behandeling bij ’body-packer’- syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(43):1868–73.
19. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Pennsylvania, USA: Elsevier Mosby. Inc.;
20. McCord J, Jneid H, Hollander JE, De Lemos JA, Cercek B, Hsue P, et al. Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction: A scientific statement from the American Heart Association acute cardiac care committee of the council on clinical cardiology. Circulation. 2008;117(14):1897–907.
21. Richards JR, Garber D, Laurin EG, Albertson TE, Derlet RW, Amsterdam EA, et al. Treatment of cocaine cardiovascular toxicity: A systematic review. Clin Toxicol. 016;54(5):345–64.
22. Amsterdam G. Richtlijn Excited Delirium Syndroom. 2013.
23. Olson KR. Poisoning and Drug Overdose. Sixth. New York: McGraw-Hill; 2012.
24. Rutten F, Bakx C, Bruins Slot M, van Casteren B, Derks C, Rambharose R, et al. NHG- Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening). 2012; Available from: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-acuut-coronair-syndroom- eerste-herziening
25. Het Acute Boekje. Metabole Acidose. 2018.
26. Traub SJ, Hoffman RS, Nelson LS. Body Packing - The Internal Concealment of Illicit
27. Drugs. N Engl J Med. 2003;349(26):2519–26.

Geen.

2006-10-01: Kinetiek: Vd = 2,7 mg/l -> Vd = 2,7 l/kg

2011-04-22: Therapie – Symptoombestrijding - Hypertensie met tachycardie: Er is controverse over de plaats van een bètablokker. Volgens sommige auteurs zijn deze absoluut gecontra-indiceerd bij cocaïne intoxicatie vanwege de kans op ‘unopposed alfa’ en daardoor vasocontrictie. Dat betekent dat als er bètablokkers ingezet worden er in ieder geval een vaatverwijder naast moet zoals fentolamine of nitroprusside. Als alternatief voor een bètablokker kan ook verapamil gegeven worden.’