Cocaïne is een indirect sympathicomimeticum. Het remt de presynaptische heropname van noradrenaline en dopamine  in de synaptische spleet. Ondanks dat het op lijst 1 van de opiumwet staat, wordt het in toenemende mate gebruikt. De illegaliteit van verkoop en gebruik brengt onzuiverheid van het product en een onbetrouwbare anamnese met zich mee. Naast recreatieve gebruikers zijn er met name rond vliegvelden personen die grote hoeveelheden voor smokkeldoeleinden ingepakt in bolletjes innemen (body packers). Ook komt het voor dat dealers verpakte cocaïne innemen om arrestatie te voorkomen (body stuffers).  Volgens recent onderzoek geeft 5,1% van personen tussen 16 en 34 jaar toe het ooit gebruikt te hebben, waarvan 2,1 % recent. Deze getallen nemen toe. (Bron EMCDDA, via www.trimbos.nl). Cocaïne is een alkaloïde, wat afhankelijk van de bereidingswijze gerookt wordt of oraal, intraveneus of intranasaal gebruikt kan worden. 

Cocaïne base, geschikt om te roken. Na intraveneus gebruik, de meest gevaarlijke vorm.
Cocaïne HCl: voor intranasale of sublinguale toediening.

Vanaf 200 mg. Afhankelijk van co-iname van alcohol (eerder toxisch) en pre-existente (cardiovasculaire) morbiditeit.

Absorptie:
Nasale toediening: ±80%
Roken: ±60%

Tabel vllgs FBI 2004:

Vd:
2,7 l/kg

Eiwitbinding:
afwezig

Eliminatie:
Biotransformatie in de lever. Onder andere tot actieve metabolieten die na uren nog problemen kunnen veroorzaken

Halfwaardetijd:
± 1 uur.

De belangrijkste problemen in het kader van een acute cocaïne intoxicatie zijn cardiovasculair.
Cardiovasculair: pijn op de borst, myocard inschemie, myocard infarct, hypertensie, ritmestoornissen (sinus tachycardie, sinus bradycardie, supraventriculaire tachycardie, hart blok, ventriculaire tachycardie, ventrikel fibrillatie, asystolie, torsade de points), cardiomyopathie, aorta dissectie.
Pulmonaal: Longoedeem, exacerbatie van asthma, longoedeem.
CZS: euforie, verwijde pupillen, agitatie, agressie. Psychose, delier, paranoidie. Epileptische insulten. Na de upfase volgt een even langdurige en diepe down fase met depressie en soms neiging tot T.S.
Renaal : acute tubulusnecrose bij rhabdomyolyse.
Maag/darm: ileus (m.n. bij body packers), maag of darm perforaties, ischemie.
Overig: hyperthermie.
Pseudo-coma door totale uitputting na hyperactivatie of langdurige convulsies.

Intoxicatie met (methyl-)amfetamine of een amfetaminederivaat. Intoxicatie met ephedrine (‘ma huang’). Pheochromocytoom.  Simulatie (zodat begeleiders kunnen shoppen op de spoedopvang!)

Benodigd voor het bepalen van benzoylecgonine, metaboliet van cocaïne

Opmerkingen: Piekconcentraties benzoylecgonine verschijnen in de urine over een periode van 3-24 uur na toediening van cocaïne. Na eenmalig gebruik van cocaïne blijft benzoylecgonine gedurende 2-3 dagen in de urine aantoonbaar. Na dwangmatig (chronisch) gebruik 7-16 dagen. Cocaïne kan in plasma kwantitatief worden gemeten met chromatografische technieken. Bij de beoordeling van cocaïne-plasmaspiegels moet o.a. rekening worden gehouden met eerder gebruik van cocaïne/tolerantie, individuele gevoeligheid (co-morbiditeit) en het gelijktijdig gebruik van andere drugs. Plasmaconcentraties boven 1 mg/L worden geassocieerd met toxiciteit.
Cocaïne is instabiel in bloed bij kamertemperatuur; en 1 maand houdbaar met 2% natriumfluoride bij 4 ^oC bij pH 7.4 en > 200o dagen met NaF, 4^oC en pH = 5.

ECG (CAVE QT verlenging), bloedgasanalyse, CPK, leverenzymen, electrolyten, creat, ureum, troponine. 

Chronische cocaine gebruik
Binge phase (fuiven) 6 uur tot 1 week; eindigt indien geen cocaïne wordt gebruikt
Crash phase: 8 uur tot 4 dagen: agitatie, anorexia, vermoeidheid, depressie, vervolgens slaap en honger.
Withdrawal phase: duurt 1 tot 10 weken: anhedonie, lage energie, craving, gevoel van leegte.

1. Algemeen
Behandeling is gericht op diagnostiek van en preventie van myocardiale schade en ritmestoornissen. Daarnaast dient de agitatie bestreden te worden. (ergo altijd diazepam geven: kalmering, spierverslappend en anticonvulsief)Omdat cocaïne een indirect sympathicomimeticum is zal de agitatie zelf tot een ernstiger beeld leiden.
Bij body packers kunnen ook maag/darmproblemen (m.n ileus) op de voorgrond staan.

2. Absorptievermindering
Maagspoelen indien binnen 1 uur na inname.

Achterlaten van actieve kool in combinatie met laxatie.

3. Eliminatieversnelling
Wordt niet toegepast.

Symptoombestrijding

• Algemeen: omdat cocaïne een indirect sympathicomimeticum is, dient sympathicusstimulatie  voorkomen te worden. Dit kan door manipulatie van de omgeving (liever geen hardhandig ingrijpen door 6 agenten) en medicamenteus (benzodiazepines).
• Agitatie, epileptische insulten: diazepam 5-10 mg i.v. (eventueel herhalen, soms zijn hoge doses nodig). Toepassing van haloperidol wordt afgeraden gezien de kans op het uitlokken van hyperthermie en rhabdomyolyse.
• Eventuele hypoglycaemie corrigeren met iv. glucose.
• Hyperthermie: diazepam 5-10 mg iv, eventueel herhalen, daarnaast verkoelende therapie en dantroleen  (oplaaddosis 1 mg/kg lichaamsgewicht, afh. van het klinisch beeld herhalen, dagdosis van 10 mg/kg niet overschrijden. Indien geen reactie: anaesthesie met spierverslapping en beademing.
• Hypertensie zonder tachycardie: nitroprusside 2-10 μg/kg/min
• Hypertensie met tachycardie: Er is controverse over de plaats van een bètablokker. Volgens sommige auteurs zijn deze absoluut gecontraindiceerd bij cocaïne intoxicatie vanwege de kans op ‘ unopposed alfa’ en daardoor vasocontrictie. Dat betekent dat als er bètablokkers ingezet worden er in ieder geval een vaatverwijder naast moet zoals fentolamine of nitroprusside. Als alternatief voor een bètablokker kan ook verapamil gegeven worden.’.
• Myocardiale ischemie: zuurstof, aspirine (160 mg oplaaddosis), nitroglycerine, eventueel verapamil of nifedipine (afhankelijk van de hartfrequentie). GEEN betablokkers, GEEN labetolol. Als dit niet helpt overweeg primaire angioplastie of trombolysis. Geen trombolysis bij ernstige hypertensie.
• Arrhytmie: geef standaard therapie(behandel ischemie, corrigeer electrolietstoornissen, hypoxemie of zuur-base stoornis). Verder afhankelijk van de ritmestoornis met standaard therapie behandelen. Vermijd klasse IA antiarrhytmica zoals kinidine, procainamide, sotalol en disopyramide ivm effectn op QSR en QT en mogelijke torsades).
• Rhabdomyolyse: hydreren en urine alkaliseren door toediening vannatriumwatersofcarbonaat. De halfwaardetijd neemt dan wel toe.
• Body packers: darmlavage met herhaalde toedieningen van actieve kool. Bij ileus chirugische interventie. GEEN toediening van minerale oliën. GEEN endoscopie. Een geknapte bollita (3 –6 gram zuivere cocaïne HCL) is meestal letaal, maar zelf drie geknapte bolletjes (18 g) heeft een patiënt na darmoperatie overleefd.
• Acuut longoedeem: intuberen en ventileren.
• Speed-ball = heroïne cocaïne combinatie. Wees voorzichtig met toediening van naloxon. Acute heroïne onttrekking kan gezien het indirect sympathicomimetische effect van cocaïne levensgevaarlijk zijn.

tabel 1. doseerschema geneesmiddelen

Dr. C. Kramers, internist-klinisch farmacoloog, UMC ‘St. Radboud’, Nijmegen.
Dr. R. Aarnoutse, ziekenhuisapotheker, UMC ‘St. Radboud’, Nijmegen

1. Ellenhorn MJ. Medical Toxicology. 2 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:648-650.
2. Lange R.A. and Hillis D.H. Cardiovascular complications of cocaine use. New Engl J Med 2001; 345:351-358.
3. Warner E.A. Cocaine abuse. Ann Intern Med. 1993;119:226-35.
4. Dollery C. Therapeutic Drugs. 1^st ed. London: Churchill Livingston, 1991:C330-334
5. Jeffcoat A.R et al. Cocaine disposition in humans after intravenous injection, nasal insufflation (snorting), or smoking. Drug Metab Dispos. 1989;17:153-9.
6. Hatzipetros T, Raudensky JG, Soghomonian JJ, Yamamoto BK. Haloperidol treatment after high-dose methamphetamine administration is excitotoxic to GABA cells in the substantia nigra pars reticulata. J Neurosci. 2007 May 30;27(22):5895-902.

-

20061001: Kinetiek: Vd = 2,7 mg/l -> Vd = 2,7 l/kg
20110422: Therapie – Symptoombestrijding - Hypertensie met tachycardie:
Er is controverse over de plaats van een bètablokker. Volgens sommige auteurs zijn deze absoluut gecontraindiceerd bij cocaïne intoxicatie vanwege de kans op ‘ unopposed alfa’ en daardoor vasocontrictie. Dat betekent dat als er bètablokkers ingezet worden er in ieder geval een vaatverwijder naast moet zoals fentolamine of nitroprusside. Als alternatief voor een bètablokker kan ook verapamil gegeven worden.’