Opioïden zijn analgetica, die (in de vorm van opium) hun oorsprong vinden in het melksap van de Papaver somniferum (1). De opioïden kunnen worden onderscheiden in opioïdagonisten en partieel agonisten/antagonisten. De opioïdagonisten kunnen op hun beurt worden onderverdeeld in de opiumalkaloïden en de (semi)synthetische opioïdagonisten (zie tabel I)(2). Er bestaat verwarring over het gebruik van de termen opiaten en opioïden. De term opiaten refereert oorspronkelijk aan natuurlijk verkregen opiumderivaten, terwijl de term opioïden refereert aan (semi)synthetische verbindingen met farmacologische effecten gelijkend op opium. De farmaceutische technologie is echter dermate veranderd dat heden ten dage elk opiaat synthetisch kan worden verkregen, zodat onderscheid tussen beide termen niet meer van toepassing is (3). Derhalve zal in dit schrijven worden gesproken over opioïden.

Tabel I: Onderscheid opioïdagonisten (2;4)

De verschillende opioïden hebben allen een vergelijkbaar werkingsmechanisme, maar verschillen onderling qua snelheid, mate en duur van het analgetisch effect, het optreden van bijwerkingen en de kans op gewenning. De farmacologische effecten van opioïdagonisten worden bewerkstelligd door aangrijpen op opioïdreceptoren. Deze opioïdreceptoren zijn onder te verdelen in  tenminste 4 subtypen: mu (μ), kappa (κ), delta (δ) en sigma (σ). Hieronder volgt een overzicht van de effecten bij stimulatie van deze receptoren. Alle opioïdagonisten hebben een grote affiniteit voor de μ-receptoren, een wisselende activiteit voor de δ- en κ-receptoren en nagenoeg geen voor de σ-receptoren (4).

Tabel II: Effecten stimulatie opioïdreceptoren (4)

Bij overdosering van de verschillende opioïden zijn het klinisch beeld en de gewenste therapie vergelijkbaar (1). Onderscheid kan gemaakt worden tussen acute en chronische intoxicatie met opioïden. Hier zal niet worden ingegaan op de verslavingsproblematiek van opioïden (chronische intoxicatie), maar zal besproken worden hoe een acute intoxicatie gediagnosticeerd en behandeld wordt.

De in Nederland geregistreerde opioïden zijn weergegeven in de onderstaande tabel (2).

Tabel III: Overzicht opioïden en toxiciteit

Bij een intoxicatie met het zeer verslavende heroïne dient rekening gehouden te worden met de mogelijkheid van een dubbelintoxicatie doordat heroïne meestal versneden is met andere stoffen. Het heroïnegehalte van in Nederland verkrijgbare ‘straat’- heroïne varieert meestal tussen de 20-80%. Het wordt versneden met verschillende stoffen als coffeïne, paracetamol, suikers, papaverine, noscapine, fenobarbital, diazepam, strychnine, kinine, cocaïne, amfetamine, fenacetine, indometacine en gluthetimide (5).

-

De belangrijkste effecten die optreden bij een opioïdintoxicatie zijn onder te verdelen in effecten op verschillende orgaansystemen (zie Tabel V).

Tabel V: Indeling fysiologische effecten opioïdintoxicatie op orgaansysteem (5)

Tabel VI Aandachtspunten van specifieke opioïden (10)

Metabole veranderingen zoals hypoglycemie, hyponatriëmie, hypernatriëmie, hypercalciëmie, hypoxie, hypothermie en hypothyreoïdie.

Geneesmiddelen zoals antidepressiva, anti-epileptica, CO, cholinergica, fenothiazine, clonidine, tetrahydrozoline en andere imidazoolderivaten kunnen ook coma, miosis en ademhalingsdepressie veroorzaken.

Pinpoints: opiaten of organofosfaten, thiocarbamaten en ander parasympathicomimetica.

Patiënten met een clonidine of valproaat intoxicatie kunnen soms reageren op naloxon, maar meestal minder goed en minder snel dan bij een opioïdintoxicatie (4).

Indien het gebruik/misbruik van opioïden kwalitatief dient te worden vastgesteld, is een immunoassay mogelijk. Wanneer tevens de kwantiteit van het betreffende middel vastgesteld dient te worden, zijn chromatografische methoden (GC/MS, HPLC/UV, HPLC/MS) noodzakelijk. Men dient zich bij de interpretatie van de urinespiegels te realiseren, dat urine een afgeleid compartiment is (afhankelijk van o.a. metabolisme en vochtinname), zodat er geen eenduidige relatie bestaat tussen de gevonden concentratie en de ingenomen hoeveelheid van het betreffende middel (7).

Benodigd voor het kwalitatief bepalen van opioïden:

Medium       :  urine/bloed

Methode      :  immuno-assay, bevestiging en differentiatie met chromatografie en evt. massadetectie

Benodigd voor het kwantitatief bepalen van opioïden:

Medium       :  bloed

Methode      :  HPLC/UV, HPLC/MS; in serum ook immunoassay semikwantitatief

Het is zinvol in de urine een totale DOA (drugs of abuse)-screening en alcohol bepaling uit te voeren.

• Toediening naloxon: volwassenen 0,1 - 2 mg i.v. Zo nodig herhalen met intervallen van 2-3 min, met een maximum van 10 mg. Als i.v. niet mogelijk is, kan 0,1 -2 mg i.m. gegeven worden. Als 10 mg geen significante verbetering geeft wijst dit op een andere oorzaak voor de ademhalingsdepressie (2).
• Bloedgasanalyse ter evaluatie bij hypoventilatie (respiratoire acidose).
• Denk aan bepaling van nierfunctie, elektrolyten, glucose (hypoglycemie kan lijken op een intoxicatie) en een CK bij langdurige immobilisaite (rabdomyolyse).
• Maak een 12-afleidingen ecg (co-gebruik van bv. cocaïne, QTc-verlenging).
• Op indicatie een x-thorax (aanhoudende hypoxie, aspiratiepneumonie).
• Urinescreening (kwalitatieve immuno-assay) met name als je denkt aan co-gebruik van een stimulator (bv. cocaïne), indien negatief kan je dit meer zekerheid geven over het toedienen van naloxon.

Therapie

Na orale inname (1):

• Herhaald laxeren i.v.m. stilleggen darmperistaltiek door opioïden. Door piloruscontractie kan maagspoelen langer zinvol zijn.
• Convulsies en “woeste patiënten”, zeker na naloxon, preventief voorkomen met diazepam.

Toediening antidotum naloxon (1;2;5;9):

• Naloxon gaat de coma en ademhalingsdepressie tegen bij alle opioïden. Pas op voor een acute onttrekking (cold turkey). Dus voorzichtig doseren, de patiënt hoeft niet helemaal bij zijn positieven te komen, een adequate ademhaling is voldoende.
• Gedurende toediening van bolussen naloxon denken aan de werkingsduur. De intoxicatie met opioïden kan zorgen voor terugkeer van de intoxicatie nadat eerder respons op naloxon is geconstateerd: z.n. iedere 20-60 min herhalen. Dit geldt vooral door een intoxicatie met methadon (heeft tot 24-36 uur effect).
• Kinderen en pasgeborenen begindosering 0,005-0,01 mg/kg lichaamsgewicht. In specifieke gevallen kan de dosering bij kinderen oplopen tot 0,4 mg/kg lichaamsgewicht.
• Initiële dosering bij volwassenen die een spontane ademhaling hebben is 0,1 mg. Indien de gewenste graad van antagonisme en verbetering in ademhalingsfunctie niet direct na de toediening van naloxon wordt bereikt, kan 0,1 mg iedere 2 min. worden herhaald (2) met een maximum van 10 mg.
• Patiënten met apneus moeten initieel een hogere dosering van naloxon krijgen (0,2-1 mg). Patiënten met een cardiale/respiratoire arrest moeten minimaal 2 mg naloxon krijgen (10).
• Patiënten dienen op de kap beademd te worden of te worden geïntubeerd indien er sprake is van apneus of een zeer lage ademhalingsfrequentie of een zeer oppervlakkige ademhaling. Dit ook in het kader van het verminderen op het risico op acute lung injury (ALI) (10).
• Naloxon bij voorkeur toedienen via i.v. injectie of infuus. Alleen i.m. injecteren als i.v. toediening niet mogelijk is; het effect treedt na i.m. toediening later in, houdt langer aan en de benodigde dosis is hoger (i.m. dosis individueel vaststellen) (2).
• Denk aan de monitoring van bloedgassen met name bij toediening van zuurstof wegens het risico op toename van de respiratoire acidose en hypercapnie.
• Indien geen respons na herhaalde toediening naloxon i.v.: heroverweeg diagnose.
• Buprenorfine-intoxicatie: >10 mg naloxon i.v. kan nodig zijn.
• Bij intoxicatie in aanwezigheid van opioïdverslaving: initiële dosering 0,1-0,2 mg naloxon i.v., geleidelijk verhogen op geleide van effect.
• Naloxon kan aanwezige convulsies moeilijk antagoneren, hiervoor dienen benzodiazepinen (m.n. diazepam) te worden gegeven.
• Naltrexon is ook een zuivere opioïd antagonist, maar wordt niet als antidotum gegeven vanwege het risico op een acuut onthoudingssyndroom, dat tot 48 uur kan aanhouden. Kenmerken van het onthoudingssyndroom zijn transpiratie, tranende ogen, gapen, diarree, misselijkheid en braakneigingen, krampen, gewrichtspijn, angst, rusteloosheid en slapeloosheid. Het onthoudingssyndroom veroorzaakt door naloxon duurt minder lang.  Naltrexon kan worden toegepast als aanvullende therapie bij de behandeling van ontwende opioïdafhankelijke patiënten.
• Als een heroïne-cocaïne combinatie is ingenomen geen naloxon toedienen. Het optreden van een acuut onttrekkingssyndroom in de aanwezigheid van cocaïne kan tot levensbedreigende complicaties (longoedeem, acuut myocard infarct, convulsies) aanleiding geven.

Voorts dienen de vitale functies tijdens de behandeling te worden gemonitord. De behandeling van eventuele complicaties is symptomatisch (1).

Cave: bij methadonintoxacatie vallen de meeste doden tijdens hun slaap.

Combinatie van een irreversibele MAO-remmer of een SSRI met een serotonerg opioïd zoals pethidine, tramadol of dextromethorfan kan resulteren in een serotonine syndroom.

Body packing

Een bolletjesslikker (‘body packer’) is iemand die drugs, met name heroïne of cocaïne, verpakt in rubber of plastic, in zijn of haar lichaam vervoert om te smokkelen. Bij bolletjesslikkers kunnen zich klachten voordoen door intestinale obstructie of perforatie door de bolletjes; ook kunnen zij systemische intoxicatieverschijnselen krijgen door vrijkomen van de drugs: body-packersyndroom. Indien de inhoud van één of meer bolletjes vrijkomt, leidt dit tot een systemische cocaïne- of heroïne-intoxicatie. Ieder afzonderlijk bolletje bevat ongeveer 8-10 g cocaïne of heroïne, een hoeveelheid die bij vrijkomen in het lichaam zonder behandeling de dood tot gevolg zal hebben (11).

Diagnostiek (bij bolletjes slikken)

• Conventionele blanco x-BOZ (buikoverzichtsfoto): de sensitiviteit van de blanco buikoverzichtsfoto bedraagt 85-90% (12).
• Het percentage fout-negatieve buikoverzichtsfoto's is relatief hoog, onder andere door nieuwe verpakkingsmethoden of overprojectie van feces.
• Bij een negatieve x-BOZ maar sterke verdenking body packing syndroom: CT abdomen met oraal contrast. Deze heeft een hogere sensitiviteit en kan eventuele complicaties opsporen (zoals obstructie of perforatie) (11).
• De lokalisatie en het aantal bolletjes kunnen met een CT-scan nauwkeuriger worden vastgesteld en dit zal leiden tot een betere keuze van de locatie van de enterotomie of de enterotomieën (11).
• Hoewel bariumcontrast een laag percentage fout-negatieve en -positieve waarden heeft (namelijk 4%), wordt dit weinig toegepast (11).
• Naast de radiologische diagnostiek kan de urine worden onderzocht op de aanwezigheid van cocaïne of heroïne. Een hoge concentratie van één van beide stoffen in de urine is een aanwijzing voor een ruptuur van de bolletjes. De verhoogde concentratie kan ook het gevolg zijn van lekkage door semipermeabiliteit van de verpakking en door eigen gebruik van de patiënt (11).

Therapie (bij bolletjes slikken)

• Bij intoxicatie verschijnselen dient de patiënt tevens te worden behandeld als een “normale” heroïne intoxicatie (4).
• Conservatieve behandeling van patiënten zonder tekenen van perforatie of intoxicatieverschijnselen heeft meestal succes (80-95%) en bestaat uit een gastro-intestinale decontaminatie door middel van actievekoolpreparaten of orale laxantia met polyethyleenglycol-elektrolytmiddelen (PEG oplossing) (10-11).
• Lavement met laxantia op oliebasis is in het verleden wel aanbevolen, maar wordt tegenwoordig afgeraden omdat hierdoor het verpakkingsmateriaal kan oplossen, waardoor de ruptuurkans groter wordt (11).
• Uit één onderzoek blijkt dat het gebruik van motiliteitsbevorderende middelen succesvol is (11).
• Het endoscopisch verwijderen van de bolletjes is beschreven, maar wordt ontraden vanwege het risico op ruptuur tijdens de ingreep (11).
• Bij ongeveer 5-20% van de patiënten heeft conservatieve behandeling geen succes (percentage operaties varieert sterk in de literatuur, tussen 2-49%). Perforatie van maag, darm of oesofagus, een persisterende ileus, het niet vorderen van een conservatieve behandeling en intoxicatie zijn algemeen aanvaarde operatie-indicaties (11).
• Bij de operatie worden één of meer enterotomieën verricht, afhankelijk van de lokalisatie van de bolletjes, waarna de inhoud van het maag-darmkanaal naar de enterotomiewond (figuur 4) of naar de anus gemanoeuvreerd kan worden (11).
• Postoperatief kan men een radiologische controle verrichten, aangezien men bolletjes kan missen tijdens de intraoperatieve evaluatie (11).

S.N. Bouwman, F.E.R.M. Schreurs

G.H.H. Knarren (4^e revisie, april 2015)

1. Meulenbelt J, De Vries I, Joore JCA. Behandeling van acute vergiftigingen, praktische richtlijnen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.
2. CVZ/CFH. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: CVZ, 2015.
3. Opiates or opioids? Lancet 1983; 1(8326 Pt 1):687.
4. Viccellio P. Handbook of medical toxicology. Boston: Little, Brown and co., 1993.
5. Ellenhorn MJ. Ellenhorn's medical toxicology. 2 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
6. Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics. 9 ed. New York: McGraw-Hill, 1996.
7. CVZ/CAD. Diagnostisch Kompas. Amstelveen: CVZ, 2003.
8. http://www.drugbase.com. Geraadpleegd op 9 februari 2005.
9. Micromedex. Geraadpleegd op 9 februari 2005.
10. Uptodate ‘Acute opioid intoxication in adults’ Jan 2015
11. Henebiens M, Van Geloven A.A.W. en Gouma D.J. Diagnostiek en behandeling bij ‘body-packer’-syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1868-73.
12. Traub S.J. et al. Body Packing — The Internal Concealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003;349:2519-26.

Geen bijlagen.

2^e versie (okt 2007): toegevoegd aan therapie - Toediening antidotum naloxon: laatste bullet:

“Als een heroine-cocaine combinatie….”

3^e revisie (jan 2010): dextromethorfan toegevoegd, enkele spelfouten verbeterd.

4^e revisie (april 2015): remifentanil, tapentadol toegevoegd als nieuw verkrijgbare middelen, uitbreiding onder diagnostiek (tabel aandachtspunten, bloedgas, ecg, x-thorax, lab), therapie: dosering naloxon aangepast, kopje body packing uitgebreid.